Sovemedicin er en fælles betegnelse for lægemidler, der kan fremme indsovning eller søvn. Det betyder imidlertid ikke, at al sovemedicin virker på samme måde. Nogle lægemidler dæmper aktiviteten i centralnervesystemet, mens andre påvirker kroppens regulering af døgnrytmen.
Antidepressiva er udviklet til behandling af depression og en række andre psykiske lidelser og er derfor ikke klassiske sovemidler. Nogle antidepressiva har imidlertid en markant sløvende og søvnfremmende virkning. Det gælder især mirtazapin og mianserin, som derfor også anvendes hos mennesker, hvor søvnproblemer fylder meget.
Når disse lægemidler anvendes alene mod søvnløshed uden samtidig depression eller anden relevant psykiatrisk sygdom, udnytter man først og fremmest deres sederende virkning – ikke deres antidepressive effekt.
1. Sovemedicin
Søvnløshed, også kaldet insomni, kan vise sig ved problemer med at falde i søvn, problemer med at sove igennem natten eller ved, at man vågner for tidligt. Årsagen er ofte sammensat og kan blandt andet hænge sammen med stress, angst, depression, alkohol, medicin, neurologiske eller andre medicinske sygdomme. Derfor er sovemedicin ikke nødvendigvis løsningen på alle former for søvnproblemer.
Det vigtigste ved søvnproblemer er at opretholde en normal døgnrytme og bibeholde god søvnhygiejne, mens hypnotika, den lægefaglige betegnelse for sovemidler, kun er relevante ved akut og situationsbetinget søvnløshed.
Der findes flere forskellige typer lægemidler med søvnfremmende virkning.
Benzodiazepiner er en gruppe lægemidler, som dæmper aktiviteten i centralnervesystemet. De virker både beroligende, angstdæmpende og søvnfremmende. Nogle benzodiazepiner har været anvendt specifikt som sovemidler, blandt andet nitrazepam, flunitrazepam, temazepam og triazolam.
Benzodiazepinlignende sovemidler, ofte omtalt som nyere hypnotika, omfatter zolpidem og zopiklon. Kemisk er de ikke benzodiazepiner, men de påvirker samme receptorsystem i hjernen og har derfor en lignende søvnfremmende virkning. Deres effekt på søvnforstyrrelser beskrives som stort set svarende til benzodiazepinernes. Til gengæld har de mindre muskelafslappende og krampestillende virkning, og deres påvirkning af søvnmønstret er beskeden.
Melatonin adskiller sig grundlæggende fra benzodiazepinerne. Melatonin er et naturligt forekommende hormon, der udskilles fra koglekirtlen i hjernen og indgår i reguleringen af kroppens døgnrytme. Udskillelsen hænger både sammen med døgnrytmen og med påvirkning fra lys via øjets nethinde. Melatonin kan også gives som lægemiddel.
Andre lægemidler kan også have en beroligende eller søvnfremmende virkning uden primært at være udviklet som sovemedicin. Det gælder blandt andet visse antidepressiva, antipsykotika og antihistaminer. De udgør farmakologisk en blandet gruppe og virker ikke på samme måde som benzodiazepiner.
Historisk har blandt andet barbiturater været anvendt som sovemidler. De er imidlertid væsentligt mere toksiske end benzodiazepiner og blev i vid udstrækning erstattet af disse.
2. Antidepressiva – hvad er det?
Antidepressiva er en fællesbetegnelse for flere forskellige grupper af lægemidler. De anvendes først og fremmest til behandling af depression, men flere af præparaterne bruges også ved blandt andet angstlidelser.
De forskellige antidepressiva påvirker ikke hjernen på samme måde. Nogle påvirker hovedsageligt signalstoffet serotonin, andre noradrenalin, og nogle påvirker flere forskellige signalsystemer samtidig.
De hyppigst anvendte grupper omfatter blandt andet SSRI, SNRI, tricykliske antidepressiva og en gruppe, der kaldes NaSSA.
Når antidepressiva bruges i forbindelse med søvnproblemer, er det især de sederende antidepressiva, der er interessante.
Mirtazapin
Mirtazapin er et antidepressivum i gruppen NaSSA – noradrenergic and specific serotonergic antidepressant.
Mirtazapin anvendes til behandling af depression, men har samtidig en kraftig sederende virkning. Den kan mærkes langt hurtigere end den egentlige antidepressive effekt og er årsagen til, at præparatet ofte gives om aftenen.
Mirtazapin kan derfor være særligt relevant hos en person, der både har depression og problemer med søvnen. I den situation kan ét lægemiddel potentielt påvirke begge dele.
Mirtazapin anvendes også i lave doser alene på grund af den søvnfremmende virkning. Når det sker hos en person uden depression eller anden godkendt indikation, er der tale om off-label behandling. Det vil sige, at lægemidlet anvendes til et formål, som det ikke specifikt er godkendt til.
Mianserin
Mianserin minder på flere punkter om mirtazapin, og påvirker især det noradrenerge system.
Mianserin har også en tydelig sederende og søvnfremmende virkning og gives derfor typisk om aftenen.
Præparatet kan være nyttigt ved depression, hvor søvnproblemer, angst eller indre uro samtidig fylder meget. Hvis mianserin anvendes alene som behandling af søvnløshed, er det – ligesom mirtazapin – uden for den egentlige godkendte indikation.
Andre antidepressiva
En række andre antidepressiva kan også påvirke søvnen.
De tricykliske antidepressiva, eksempelvis amitriptylin, kan være stærkt sederende. Det hænger blandt andet sammen med, at de blokerer histaminreceptorer. De påvirker imidlertid også en række andre receptorer og har derfor en væsentligt bredere bivirkningsprofil.
De almindelige SSRI-præparater, eksempelvis sertralin, citalopram, escitalopram og fluoxetin, er ikke egentlige sovemidler. Hos nogle kan de tværtimod give søvnforstyrrelser, uro eller rastløshed, især i begyndelsen af behandlingen. Der er dog forskelle mellem præparaterne, og enkelte kan opleves mere sederende end andre.
Det samme gælder i nogen grad SNRI-præparater som venlafaxin og duloxetin.
Et særligt antidepressivum er agomelatin, som blandt andet påvirker melatoninreceptorer og dermed adskiller sig fra de fleste andre antidepressiva. Dets virkning skal dog ikke sidestilles med almindelig behandling med melatonin.
3. Hvordan virker de?
For at forstå, hvorfor mirtazapin og mianserin kan gøre én søvnig, er det nødvendigt at skelne mellem deres antidepressive og deres sederende virkninger.
Noradrenalin og serotonin
Mirtazapin blokerer såkaldte alfa-2-adrenerge receptorer på nervecellerne.
Disse receptorer fungerer normalt som en slags reguleringsmekanisme, der begrænser frigivelsen af signalstoffer. Når receptorerne blokeres, øges frigivelsen af blandt andet noradrenalin og serotonin.
Det er en del af forklaringen på den antidepressive virkning.
Mirtazapin blokerer samtidig flere serotoninreceptorer, blandt andet 5-HT2- og 5-HT3-receptorer. Det betyder, at serotoninsignalet styres i en anden retning end ved eksempelvis SSRI.
Mianserin blokerer ligeledes alfa-2-adrenerge receptorer og øger især den noradrenerge aktivitet.
Disse mekanismer har betydning for behandlingen af depression, men de forklarer ikke alene, hvorfor man bliver træt af medicinen.
Histamin
Den søvnfremmende effekt skyldes i høj grad påvirkningen af histamin.
Histamin forbindes ofte med allergi, men i hjernen fungerer histamin også som et vigtigt signalstof for vågenhed. Når det histaminerge system er aktivt, bidrager det til, at vi er vågne og opmærksomme.
Både mirtazapin og mianserin blokerer histaminets H1-receptorer.
Når H1-receptorerne blokeres, dæmpes dette vågenhedssystem. Resultatet kan være en betydelig træthed og søvnighed.
Det er den samme overordnede mekanisme, som gør en række ældre antihistaminer sløvende.
Det er derfor vigtigt at forstå, at den hurtige søvnfremmende virkning af mirtazapin ikke er et udtryk for, at depressionen allerede er behandlet. Sedationen kan mærkes fra starten, mens den egentlige antidepressive virkning udvikles over længere tid.
Er lave doser mere sløvende?
Det bliver ofte sagt, at mirtazapin er mere sederende i lave doser end i højere doser.
Baggrunden for tankegangen er, at blokeringen af H1-receptorer fylder meget allerede ved lave doser, mens den noradrenerge effekt får større betydning, når dosis øges.
Det er farmakologisk en rimelig forklaring, men sammenhængen er ikke så enkel, at man kan sige, at en højere dosis automatisk gør en person mindre træt. Mirtazapin kan være sederende i hele det terapeutiske dosisområde, og der er betydelige individuelle forskelle.
Hos mange aftager trætheden desuden efter noget tids behandling.
4. Bivirkninger
Den egenskab, der gør mirtazapin og mianserin interessante som sovemidler, er samtidig en af deres vigtigste bivirkninger: de kan gøre personen markant træt.
Søvnighed og træthed
Sedation er meget almindelig ved både mirtazapin og mianserin.
Når lægemidlet tages om aftenen, kan dette være en ønsket virkning. Hos nogle fortsætter effekten imidlertid ind i den følgende dag og kan opleves som morgentræthed, tunghed eller nedsat koncentration.
Den sederende virkning er ofte mest udtalt i begyndelsen af behandlingen og kan aftage med tiden.
Det betyder også, at den søvnfremmende virkning hos nogle kan blive mindre markant efter længere tids behandling.
Øget appetit og vægtøgning
En af de mest karakteristiske bivirkninger ved især mirtazapin er øget appetit og vægtøgning.
Også denne effekt hænger blandt andet sammen med påvirkningen af histamin- og serotoninreceptorer.
For nogle patienter kan øget appetit være en fordel. Det kan eksempelvis være tilfældet ved en depression med vægttab og manglende appetit.
Hos andre er det en væsentlig ulempe, særligt hvis præparatet anvendes over længere tid alene på grund af søvnproblemer.
Mianserin kan ligeledes give vægtøgning.
Svimmelhed og blodtryksfald
Der kan forekomme ortostatisk hypotension. Det betyder, at blodtrykket falder, når man rejser sig op.
Det kan give svimmelhed eller sortnen for øjnene og har særlig betydning hos ældre, hvor kombinationen af træthed og blodtryksfald kan øge risikoen for fald.
Mundtørhed og andre gener
Mirtazapin kan blandt andet give mundtørhed, hovedpine og gener fra mave-tarm-kanalen.
Mianserin kan også give svimmelhed, hovedpine og mavegener.
Sammenlignet med flere af de ældre tricykliske antidepressiva har mirtazapin og mianserin generelt mindre udtalte antikolinerge bivirkninger.
Seksuelle bivirkninger
En fordel ved mirtazapin og mianserin sammenlignet med mange SSRI-præparater er, at seksuelle bivirkninger forekommer sjældnere.
SSRI kan blandt andet påvirke seksuel lyst, erektion og orgasme. Denne type bivirkning fylder mindre ved mirtazapin og mianserin.
Alkohol og anden sløvende medicin
Den sederende virkning kan forstærkes af andre stoffer, som også dæmper centralnervesystemet.
Det gælder blandt andet alkohol og benzodiazepiner. Kombinationen kan derfor give mere udtalt træthed og påvirkning end præparaterne hver for sig.
Afhængighed og ophør
Mirtazapin og mianserin har ikke benzodiazepinernes klassiske afhængigheds- og misbrugspotentiale. De giver ikke den samme rusvirkning eller den samme type fysiske afhængighed.
Det betyder imidlertid ikke, at de altid kan stoppes brat efter længere tids behandling.
Antidepressiva kan give seponeringssymptomer, hvis dosis reduceres for hurtigt eller behandlingen pludselig stoppes.
Symptomerne kan blandt andet være søvnproblemer, svimmelhed, kvalme, uro, hovedpine eller utilpashed.
Efter længerevarende behandling bør ophør derfor normalt ske gradvist.
5. Konklusion
Antidepressiva er ikke klassiske sovemidler, men enkelte præparater har en så tydelig sederende virkning, at den kan udnyttes ved søvnproblemer.
Det gælder først og fremmest mirtazapin og mianserin.
Begge præparater påvirker hjernens noradrenerge system, men deres hurtige søvnfremmende virkning skyldes især blokering af histaminets H1-receptorer. Når dette vågenhedssystem dæmpes, opstår træthed og søvnighed.
Det gør præparaterne særligt interessante hos mennesker, der både har en depression og søvnproblemer. Her kan den sederende effekt være en fordel som en del af den egentlige antidepressive behandling.
Situationen er anderledes hos en person, der alene har søvnløshed.
Mirtazapin og mianserin er ikke godkendt som almindelige sovemidler, og anvendelse alene mod insomni er derfor off-label. Der findes dokumentation for, at lavdosis sederende antidepressiva kan have en plads i kortvarig farmakologisk behandling af insomni, men de bør ikke opfattes som bivirkningsfri alternativer til traditionelle sovemidler.
Den vigtigste fordel i forhold til benzodiazepiner er, at mirtazapin og mianserin ikke har samme klassiske afhængigheds- og misbrugspotentiale.
Til gengæld har de andre ulemper. Særligt træthed næste dag, øget appetit og vægtøgning kan være relevante, og der kan ved ophør efter længerevarende behandling forekomme seponeringssymptomer.
Det centrale spørgsmål er derfor igen ikke blot, om medicinen kan gøre én søvnig. Det kan både mirtazapin og mianserin.
Det relevante spørgsmål er, om den søvnfremmende virkning giver mening i forhold til årsagen til søvnproblemet og lægemidlets øvrige virkninger og bivirkninger.
Har du søvnproblemer?
Hos Melatoninlægen.dk kan du få en skriftlig lægefaglig vurdering af dit søvnmønster og din døgnrytme, og en vurdering af, om melatonin er relevant og sikkert for dig. Start konsultation herunder eller læs mere om priser: